Onder de loep genomen
Na het zien van zijn eigen nierbiopt onder de microscoop raakte voormalig NVN redacteur Ivo nog meer onder de indruk van de ingenieuze werking van zijn nieren.
Aanleiding voor een vraaggesprek met 2 bevlogen nierpathologen: Tri Nguyen (UMCU) en Jesper Kers (AMC, VUmc en LUMC). Want wie zijn nou de artsen die zelf nooit een nierpatiënt zien, maar die met hun laboratoriumonderzoek wel van cruciaal belang zijn bij de diagnose en behandeling?
Tekst: Ivo H. / Foto's: Sander Koning
Om maar meteen maar met de deur in huis te vallen. Waarom is een nierbiopt nou zo belangrijk?
Jesper Kers: Omdat de nierziekte zich in het orgaan afspeelt, wil je als arts het dichtst bij de actie zijn. Zowel bloed als urine geeft waardevolle informatie over de schade en werking van een nier, maar dit is vaak onvoldoende informatief om verschillende nierziekten van elkaar te onderscheiden.
Tri Nguyen: De nierziekte kan na een biopt op maat worden behandeld. Het is nodig om een definitieve diagnose vast te stellen.
Okee, maar als dat biopt dan zo waardevol is, waarom wordt dan niet vaker een biopt afgenomen?
Jesper Kers: Een biopt van de eigen nieren is een ingrijpende procedure. Er bestaat het risico dat er een nabloeding optreedt. Er moet daarom altijd goed worden afgewogen of een biopt echt nodig is.
Tri Nguyen: Met bloed- en urineonderzoek hebben we goede methodes om te screenen of de nieren goed functioneren, zodat we alleen bij afwijkende uitslagen een nierbiopt hoeven af te nemen.
Inmiddels heb ik zelf al 3 biopten gehad: 1 vóór de transplantatie, 1 biopt 3 maanden ná de operatie en 1 jaar later opnieuw. Als ik jullie zo hoor, brengt dat nogal wat risico’s met zich mee?
Jesper Kers: De locatie van de eigen nieren in het achterste buikvet maakt het stelpen van een bloeding lastiger. Maar een getransplanteerde nier bevindt zich veel meer aan het oppervlak, over het algemeen in de lies. Je kunt de nier direct voelen. Het wegnemen van een biopt is daardoor makkelijker en de bloeding eenvoudiger te stelpen.
Tri Nguyen: In Nederland verschilt het beleid per centrum en zelfs per nefroloog als het gaat om wel of niet een nierbiopt afnemen. Ook internationaal is dat zo. In België wordt in het medisch centrum van Leuven standaard bij iedere transplantatiepatiënt na 3, 6, 12 en 24 maanden een protocollair nierbiopt genomen. Ook wanneer het bloed- en urineonderzoek volledig normaal is.
Jesper Kers: Ik vermoed dat wij hier in de toekomst ook steeds vaker bij een patiënt een nieuwe biopsie zullen doen.
Tri Nguyen: Ik heb in de praktijk verschillende keren meegemaakt dat de biopsie verrassende en onverwachte uitkomsten liet zien waar de patiënt veel baat bij heeft gehad. Ik ben dan ook voorstander van het laagdrempelig verrichten van een nierbiopsie, als de gezondheid van de patiënt dit toelaat.
Aan het weefsel van een nier (biopt) kan een patholoog zien hoe groot uw nierschade is. En vaak ook wat de oorzaak van de nierschade is.
Wanneer het nierweefsel eenmaal bij jullie is aangekomen voor onderzoek: welke stappen volgen er dan?
Jesper Kers: Om een idee te geven van de hoeveelheid afgenomen weefsel per biopt: een gezonde volwassen nier heeft circa 1 miljoen glomeruli, deze onderdelen van de nieren filteren het bloed en worden ook wel nierfilters genoemd.
Per biopt bekijken we slechts 10 tot 20 glomeruli onder de microscoop. Vaak worden 2 tot 3 flinterdunne biopten genomen, met een lengte van 1 of 2 centimeter.
Tri Nguyen: Er zijn meerdere biopten nodig vanwege het verdelen van het weefsel voor de 3 soorten onderzoeken die nodig zijn (zie het kader hieronder).
Wij snijden het weefsel in 18 flinterdunne plakjes. Dit doen we omdat afwijkingen heel lokaal kunnen zijn. We willen dus veel plakjes en laagjes weefsel beoordelen, zodat de kans op het missen van afwijkingen zo gering mogelijk is.
Om de plakjes weefsel te kunnen bekijken moeten we deze plakjes op minuscule dunne glasplaatjes leggen, die we glaasjes noemen. We gaan van een biopt van enkele centimeters bij de ontvangst op de afdeling naar micrometers en zelfs nanometers.
Nano- en micrometers… het duizelt me.
Jesper Kers: We maken een biopt maar liefst 1 miljoen keer kleiner om deze zo goed mogelijk te kunnen bestuderen. Een biopt is namelijk ongeveer 1 mm dik, dat is te dik om onder de microscoop te kunnen bekijken. We snijden deze daarom met een microtoom, een soort geavanceerde kaasschaaf, in flinterdunne plakjes.
Wist je dat… een nier vuistgroot is ofwel 10 tot 13 centimeter? En dat een nier 5 centimeter dik is en 150 gram weegt?
In hoeverre is digitalisering ook bij dit werk belangrijk?
Jesper Kers: Digitalisering binnen de pathologie is een hot topic, zeker de afgelopen 3 tot 5 jaar. Inmiddels hebben wij weefselscanners tot onze beschikking die een biopt kunnen omzetten in een digitaal beeld op diverse zoomniveaus. We kunnen zo makkelijker foto’s maken van afwijkende structuren in een biopt en deze delen met collega’s.
Tri Nguyen: Vóór de digitalisering moesten wij bij het consulteren van collega’s het materiaal per post opsturen. Dit brengt extra vertraging met zich mee. Verder hoef ik niet meer telkens naar het archief om oude glaasjes op te zoeken, omdat alle beelden direct op mijn PC zijn te zien.
Jesper Kers: Ik vind digitale beelden ook makkelijker kijken en het is minder vermoeiend voor je ogen.
Tri Nguyen: Tijdens de coronacrisis bleek digitale pathologie voor onze afdeling van essentiële meerwaarde. De helft van de pathologen kon de ene week thuiswerken en de andere week op de afdeling. Hierdoor konden we het risico verkleinen dat de hele afdeling besmet zou raken.
Jesper Kers: Ik voorzie dat uiteindelijk de meeste pathologielaboratoria volledig digitaal worden ingericht. Dat vergt wel een flinke investering qua opslag; 1 bioptkleuring neemt in de beste kwaliteit 5 GB in beslag, terwijl een doorsnee PC dan dus niet meer dan 800 beelden zou kunnen opslaan.
Tijd om een beetje op te scheppen. Wat heeft het vakgebied van de pathologie nog meer in petto?
Tri Nguyen: Het gebruik van moleculaire diagnostiek neemt een vlucht, waarbij de diagnose niet meer alleen zal worden gesteld door het beoordelen van microscopische beelden van het weefsel, maar ook door DNA en eiwitbepalingen. Hiermee kunnen we bijvoorbeeld ook erfelijke afwijkingen opsporen, iets wat al veel gebeurt in tumordiagnostiek.
Jesper Kers: Kunstmatige intelligentie is in opkomst waarbij we patronen herkennen in het weefsel, iets wat we niet met het oog kunnen. Dit betekent dat we makkelijker nierziekten met elkaar kunnen vergelijken en uitkomsten van medicijnenstudies nauwkeuriger kunnen beoordelen. Zo’n studie kan met minder patiënten worden uitgevoerd dan nu, en dus kunnen nieuwe behandelingen sneller op de markt komen. Dit is nog toekomstmuziek, maar de eerste wiskundige algoritmes zijn al getraind in het herkennen van structuren.
Bedankt voor dit bruggetje, want over muziek gesproken: tijdens mijn rondleiding over de afdeling Pathologie klonk uit 1 van de kamers rockmuziek. Hebben jullie zelf ook muziek op staan of hebben jullie andere gebruiken bij het beoordelen van een biopt?
Tri Nguyen: Haha. Meestal heb ik radio 4 zachtjes op de achtergrond aanstaan. Bij een moeilijk biopt, zet ik de radio uit.
Jesper Kers: Ik vind achtergrondmuziek wel rustgevend, maar als iedereen zijn eigen favoriete muziek op zou zetten, wordt het een beetje een kippenhok. Mijn vrouw is Colombiaans, ik ben opnieuw opgevoed met alle Latijns-Amerikaanse muziek die je je kan voorstellen. Als ik alleen werk, zet ik geregeld salsamuziek op.
Jullie bekijken iedere dag het weefsel van patiënten, toch zien jullie de persoon zelf niet. Wat vinden jullie daar nou van?
Jesper Kers: Als patholoog sta je inderdaad verder van de patiënt. Maar wij kunnen zonder vooringenomen mening naar de ziekte van de patiënt kijken. Dat is dus een voordeel.
Tri Nguyen: Het ontbreken van direct patiëntencontact vind ik een nadeel van het werk als patholoog. Toch haal ik veel voldoening uit mijn werk, omdat ik weet dat achter elk nierbiopt dat ik beoordeel een patiënt schuilt die sterk afhankelijk is van de diagnose.
Het zien van mijn eigen nierbiopt bracht mij tot nieuwe inzichten over hoe ingenieus de nieren opgebouwd zijn. Ik vond het echt een openbaring. Ik stel voor dat jullie nierpatiënten vaker de microscopische beelden van hun biopt laten zien.
Tri Nguyen: Ik maak inderdaad graag tijd vrij om een patiënt te ontvangen. Als een patiënt van het UMCU interesse heeft om zijn of haar nierbiopt te bekijken, kan hij of zij de nefroloog vragen om contact met mij op te nemen. Samen met de patiënt kijk ik dan naar de beelden en vertel ik wat we zien.
Jesper Kers: Ik denk dat dit heel nuttig kan zijn en de digitalisering van de pathologie kan hier zeker aan bijdragen. Ik ben benieuwd hoe nierpatiënten hier zelf over denken?
Er zijn diverse stappen nodig, voordat een patholoog het weefsel van het biopt onder de microscoop kan bekijken.
Het biopt wordt in een bakje met vloeibare (verhitte) was, een soort kaarsvet, ingebed. De was stolt als deze afkoelt.
Het gestolde ‘kaarsvet’ maakt het makkelijker het weefsel met een machine in flinterdunne plakjes te snijden.
De plakjes weefsel worden op een glazen plaatje aangebracht en gekleurd.
De volgende stappen zijn: scannen
en digitaliseren.
Het eindresultaat: het weefsel kan nu via de microscoop worden bekeken.
3 onderzoeks methodes
Bij een biopsie wordt gebruik gemaakt van de volgende onderzoekstechnieken.
Lichtmicroscopie: het standaard onderzoek waarbij het weefsel wordt ingebed in een soort kaarsvet waardoor het mogelijk is om heel dunne plakken van het weefsel te snijden. Deze plakjes worden op verschillende soorten manieren gekleurd, waarna de patholoog het weefsel onder de microscoop kan beoordelen. De kleurstoffen zorgen ervoor dat cellen en andere onderdelen goed te zien zijn.
Immuunfluorescentie: met dit onderzoek kunnen eiwitten in het weefsel aangetoond worden. Hiervoor moet het weefsel direct ingevroren worden op min 80 graden. De patholoog kan onder de fluorescentiemicroscoop beoordelen welke eiwitten verantwoordelijk zijn geweest voor de nierziekte.
Bij elektronenmicroscopie worden met een zogenaamde elektronenbundel de structuren zichtbaar gemaakt in het nierweefsel. Voor dit onderzoek moet het weefsel in een aparte vloeistof worden gefixeerd. Glutaaraldehyde is een kleurloze, olieachtige vloeistof met een doordringende geur. Met dit onderzoek worden de structuren extreem uitvergroot, tot op het niveau van individuele celonderdelen. De patholoog kan hierbij de meest subtiele details beoordelen.
Dit artikel verscheen eerder in Nier Magazine (voorheen Wisselwerking) augustus 2020.
Wat is een nierbiopsie?
Bij een nierbiopsie haalt een arts een klein stukje nierweefsel uit jouw lichaam. Dit gaat voor onderzoek naar het laboratorium. Een gespecialiseerde arts (de nierpatholoog) bekijkt het weefsel onder de microscoop.
Aan het weefsel kan de patholoog zien hoe groot jouw nierschade is. En vaak ook wat de oorzaak van de nierschade is.
Weghalen van nierweefsel
De biopsie duurt ongeveer een half uur. Tijdens het onderzoek lig je op de buik. De arts maakt eerst een echo. Zo kan hij of zij precies zien waar de nier zit. Daarna krijg je een plaatselijke verdoving, via een prik in de rug. Deze verdoving werkt al snel. Wel kun je een wat branderig gevoel in de rug krijgen.
Met een speciale lange en holle naald prikt de arts door de huid heen, in de nier. Met de naald schaaft de arts kleine stukjes weefsel uit de nier. Daarvoor is het nodig om een paar keer te prikken. Het stukje weggehaald weefsel heet biopt.
Het duurt enkele dagen voordat je de uitslag van het
onderzoek krijgt. Op basis van de uitslag kan de nefroloog bepalen wat de beste behandeling voor jou is.