Voorkomen dat het een chronische ziekte wordt

Kinderen met het nefrotisch syndroom slikken langdurig zware medicijnen. Toch krijgen ze vaak terugval na terugval. In het samenwerkingsverband LEARNS onderzoeken wetenschappers of je zulke terugvallen kunt voorkomen door meteen in de eerste fase van de ziekte levamisol te slikken.

Redacteur Berber vertelt over LEARNS. Zij heeft zelf nefrotisch syndroom.

Vier jaar was ik én boos. Ik tilde een rieten stoeltje boven mijn hoofd en smeet het dwars door de woonkamer. Mijn vriendjes waren verbijsterd. Dit was helemaal niet zo feestelijk als de uitnodiging had beloofd. Van de weeromstuit schoten ze in de lach.

Woede- en vreetbuien

Ik kreeg als kleuter al zware medicijnen, omdat ik het nefrotisch syndroom heb. Of de woede-uitbarsting door die medicijnen kwam, valt niet te achterhalen. Maar het staat vast dat het slikken van een hoge dosis prednison zwaar is voor kinderen met het nefrotisch syndroom en hun ouders. Antonia Bouts is kindernefroloog in het Amsterdam UMC en projectleider van het LEARNS-consortium: ‘Bij veel kinderen zorgt prednison dat het humeur erg makkelijk omslaat. Ze worden uit het niets ontzettend boos of juist erg verdrietig, teruggetrokken of angstig. Vaak slapen kinderen slecht, hebben een onstilbare honger en vreetbuien. Ze krijgen de bekende bolle prednison- toet en komen soms kilo’s aan’.

Opgezwollen en lamlendig

Helaas is de prednison nodig. Bij het nefrotisch syndroom raken de nierfilters 'lek' en gaan kinderen veel eiwit uitplassen. Ook houden kinderen veel vocht vast, zwellen op en voelen zich lamlendig. Antonia: ‘Bij de meeste kinderen komt het nefrotisch syndroom tot rust als ze drie maanden een hoge dosis prednison slikken. Helaas komt de ziekte bij 80% van deze kinderen terug. Bij de helft van hen komt de ziekte zelfs erg vaak terug. Dan moet een kind opnieuw prednison slikken. En nog eens. En nog eens. De teleurstelling is groot. Je voelt de weerstand bij ouders: weer maandenlang strijd met een onhandelbaar kind. En nog meer bijwerkingen: kinderen blijven vaak achter in hun lengtegroei en kunnen last krijgen van botontkalking, hoge bloeddruk, hoge bloedsuikers of een dunnere huid met blijvende striae. Ook de onzekerheid is zwaar: zal de ziekte chronisch worden en zullen er andere, nog zwaardere medicijnen nodig zijn?’

Black box

Antonia onderzoekt hoe dit anders kan. Ze hoopt te bereiken dat een groot deel van de kinderen, na de eerste problemen als gevolg van het nefrotisch syndroom, geen terugval meer krijgt. Ze zette het onderzoeksproject LEARNS op, een afkorting van ‘LEvamisol as Adjuvant therapy to Reduce relapses of Nephrotic Syndrome’. Antonia: ‘Het nefrotisch syndroom is een zeldzame ziekte, met in Nederland ongeveer veertig nieuwepatientjes per jaar. Meestal zijn dat peuters of kleuters. We denken dat het nefrotisch syndroom ontstaat doordat het afweersysteem uit evenwicht raakt, mogelijk na een infectie. Maar het fijne weten we er niet van. Afweeronderdrukkende middelen helpen, maar we begrijpen niet precies hoe. Juist omdat er zo weinig bekend is, onderzoekt ons consortium de ziekte vanuit verschillende invalshoeken.’

Terugvallen afwenden

De spil van LEARNS is een onderzoek waarbij kinderen een combinatie krijgen van prednison en een ander middel: levamisol. Antonia: ‘We hebben deze combinatie eerder uitgeprobeerd, bij kinderen die al vaak een terugval gehad hebben. Zij kregen 20% minder terugvallen. Ook bleek dat levamisol relatief weinig bijwerkingen geeft. Levamisol grijpt in op het afweersysteem, maar je afweer tegen infecties blijft goed. Dat is anders dan bij alle andere middelen die we gebruiken bij het nefrotisch syndroom: dat zijn zwaar afweeronderdrukkende middelen.’ ‘Nieuw aan LEARNS is dat we levamisol geven aan kinderen die voor het eerst gezondheidsproblemen door het nefrotisch syndroom krijgen,’ vertelt Floor Veltkamp, promovendus in het Amsterdam UMC en coordinator bij LEARNS. ‘We kijken of de ziekte dan minder vaak terugkomt in het eerste jaar na diagnose. En of de kinderen een betere kwaliteit van hun leven krijgen, of het bijvoorbeeld beter gaat met vriendjes en school.’

Graven in het afweersysteem

‘Daarnaast nemen we een paar keer bloed af bij de patientjes’, vertelt Djera Khan, eveneens promovendus in het Amsterdam UMC: ‘Ik kijk naar afweercellen in dat bloed. En mijn collega Susan Veissi uit het Radboudumc in Nijmegen, voegt het bloed toe aan gekweekte niercellen. Samen onderzoeken we hoe het nefrotisch syndroom bij kinderen ontstaat en hoe het kan dat levamisol werkt (zie: kader). We proberen ook te ontdekken waarom het ene kind beter reageert op behandeling dan het andere. Heeft dat met de afweer te maken? Of misschien met hoe hun lichaam de medicijnen verwerkt? Daarnaast zoeken we naar stoffen in het bloed die het ziekteverloop kunnen voorspellen. Ik graaf in alle pijlers van het afweersysteem. Maar hoe meer ik te weten kom, hoe ingewikkelder het verhaal wordt. Ik denk niet dat we meteen alle antwoorden zullen vinden, maar ik hoop wel op aanknopingspunten voor nieuwe behandelstrategieen.’

Ontwapenende deelnemers

Het LEARNS-onderzoek heeft nog niet genoeg deelnemers. Floor: ‘LEARNS is een samenwerking van het Amsterdam UMC, het Radboudumc en nog 17 andere ziekenhuizen in Nederland en Belgie. Er doen nu 35 kinderen mee. We hopen ongeveer 80 deelnemers te vinden. De gezinnen die wel al meedoen, zijn erg enthousiast en gemotiveerd.’ Dat merk ik als ik een hele dag bij ze thuis kom, om metingen te doen. Ouders willen zo graag dat we ontdekken waarom hun kind deze ziekte gekregen heeft. En ze hopen dat de levamisol hun kind betere kansen geeft. Ik vind het heel bijzonder hoe de gezinnen ons verwelkomen.’ Antonia: ‘Het versterkt je band. De kinderen zijn ontwapenend, die laten je meteen hun hele huis zien.’

Het wordt pas echt erg…

Ook de onderzoekers zelf zijn erg gemotiveerd om het nefrotisch syndroom beter te behandelen. Die behandeling is namelijk nauwelijks verbeterd sinds ikzelf 40 jaar geleden dat rieten stoeltje gooide. Antonia: ‘Althans, niet de behandeling tijdens de eerste fase van de ziekte.’ Het algemene idee is volgens Antonia toch: ’Je geeft een prednisonkuur en misschien later nog eentje. Prednison is vervelend, zeker. Maar meestal groei je na een aantal terugvallen over de ziekte heen. Het wordt pas echt vervelend als de ziekte heel vaak terugkomt. Dan gaan we nadenken over een betere behandeling en het toevoegen van andere medicijnen.’ Alle onderzoeksaandacht is uitgegaan naar het vinden van zulke medicijnen. Gelukkig met succes, we hebben nieuwe middelen als cellcept, tacrolimus en rituximab. Maar dat zijn afweeronderdrukkende middelen met meer bijwerkingen dan prednison. Zulke medicijnen geef je niet als er nog een kans is dat je het met ‘alleen’ prednison af kunt.’

Ziekte wordt onderschat

Antonia wil die fase voor zijn. Antonia: ‘Mij bekruipt het gevoel dat we onderschatten hoeveel impact het nefrotisch syndroom heeft op het leven van kinderen. Mag ik je vragen of je dat herkent?’ Dat herken ik zeker. De ziekte heeft al veertig jaar grote invloed op mijn leven, gezin en werk. Antonia: ‘Ik merk ook aan ouders, hoe vervelend het is. Meteen in het begin al, als hun kind maandenlang prednison moet slikken en ze horen dat er 80% kans is dat de ziekte terug komt. En dat als de ziekte vaker terugkomt, ongeveer een kwart van de kinderen ook als volwassene terugvallen blijft krijgen.’

Geen chronische ziekte meer?

‘Ik ben ervan overtuigd dat als we de ziekte vanaf het begin beter behandelen, we meer kinderen kunnen genezen’, zegt Antonia. ‘Of in ieder geval: dat we met medicijnen kunnen voorkomen dat ze een terugval krijgen. Ik beweer niet dat we dat in een keer gaan bereiken, maar met de informatie uit ons bloedonderzoek gaan we de ziekte beter begrijpen en stap voor stap nieuwe behandelschema’s bedenken en uitproberen. Het zou al een hele verbetering zijn als we de kans dat kinderen na de eerste episode geen terugval meer krijgen, konden verhogen van 20% naar 50%. Ik weiger te accepteren dat het nefrotisch syndroom bij zoveel kinderen uitmondt in een chronische ziekte.’

De eerste resultaten van het onderzoek

Hoe kan het dat levamisol werkt? Dat onderzoekt Djera Khan, promovendus in het Amsterdam UMC: ‘Normaal worden bepaalde afweercellen, T-cellen, geactiveerd bij een infectie. Ze zetten andere delen van het afweersysteem aan. Levamisol blijkt dat te dempen. Dat maakt levamisol zo geschikt om meteen aan het begin van het nefrotisch syndroom te geven. We hopen dat levamisol het afweersysteem net dat duwtje kan geven om te voorkomen dat een kind een terugval krijgt. Maar dan met minder bijwerkingen dan de andere middelen die we geven bij het nefrotisch syndroom en die het afweersysteem helemaal plat leggen.’