Overdaad aan antistoffen, toch een transplantatie?

Er zijn mensen die zoveel antistoffen in hun bloed hebben dat zij weinig kans hebben op het vinden van een geschikte donor. Deze patiënten worden ook wel aangeduid als ‘hooggeïmmuniseerd’. Hoe kom je eigenlijk aan deze antistoffen? En wat zijn de (nieuwste) behandelmogelijkheden? Iemand die hier veel van af weet, is Annelies de Weerd, internist-nefroloog van het Erasmus MC.

Antistoffen worden in het lichaam aangemaakt als reactie op alles wat ons lichaam herkent als lichaamsvreemd. Antistoffen maak je niet alleen tegen ziekteverwekkers (bacteriën en virussen), maar ook als gevolg van:

• eerdere orgaantransplantatie(s)
• zwangerschap
• bloedtransfusie.

Annelies de Weerd licht toe: ‘Het menselijk lichaam is opgebouwd uit cellen. Deze hebben bepaalde kenmerken die voor ieder mens verschillend zijn. Aan deze kenmerken herkent het lichaam of weefsel lichaamseigen of lichaamsvreemd is. Het afweersysteem zal een donornier dus als lichaamsvreemd zien en antistoffen aanmaken: hierop kan het lichaam reageren met een ontstekingsreactie ofwel het afstoten van de donornier.

Om dit tegen te gaan, hebben niertransplantatiepatiënten afweerremmende medicijnen nodig. Maar deze medicijnen zullen niet afdoende werken en afstoting niet kunnen voorkomen wanneer bij een patiënt, voorafgaand aan een transplantatie, al antistoffen tegen een donornier in het bloed aanwezig zijn.

Bij sommige hooggeïmmuniseerde patiënten is een andere behandeling nodig om afstoting tegen te gaan. We onderscheiden trouwens twee soorten antistoffen die donatie in de weg zouden kunnen staan.’

Welke twee soorten antistoffen zijn dat?

‘Antistoffen tegen de bloedgroep en antistoffen tegen HLA, wat staat voor Humaan Leukocyten Antigenen: moleculen die op bijna alle cellen in het lichaam zitten. In dit artikel hebben we het over de antistoffen tegen HLA en laten we de antistoffen tegen de bloedgroep buiten beschouwing. Voor de patiënten die deze laatste antistoffen hebben, bestaat bijvoorbeeld de mogelijkheid van transplanteren door de bloedgroepen heen.’

Hoe kunnen mensen met veel antistoffen in hun bloed toch een geschikte donor vinden?

‘Allereerst moet onderscheid worden gemaakt tussen mensen die wel of niet een levende donor hebben. Is er iemand die bij leven een nier wil schenken, maar blijkt uit onderzoek dat een nierpatiënt antistoffen tegen deze donor heeft? Dan kunnen patiënt en donor zich aanmelden bij het nationale cross-over programma. Zo is wellicht een ruil mogelijk. U wordt gekoppeld aan een andere donor en nierpatiënt die ook niet bij elkaar passen. Meer informatie over cross-over vindt u op: www.transplantatiestichting.nl.

Wie geen zicht heeft op een levende donor kan op de wachtlijst van de organisatie Eurotransplant komen te staan voor een nier van een overleden donor.

Voor hooggeïmmuniseerde patiënten ofwel zeer moeilijk te matchen patiënten is er het Acceptable Mismatch programma, kortweg AM. In de hele Eurotransplant-regio wordt dan gezocht naar een passend orgaan dat (bijna) overeenkomt met uw HLA. De regio omvat de Benelux-landen, Duitsland, Oostenrijk, Hongarije, Kroatië en Slovenië. Er zijn strenge criteria voor deelname aan het AM-programma: je moet al twee jaar dialyseren én antistoffen hebben tegen het HLA van minimaal 85% van de donoren.’

Maar hoe weet je hoeveel antistoffen je in je lichaam hebt en of je voor dit AM-programma in aanmerking komt?

‘Artsen stellen via onderzoek vast hoeveel antistoffen een patiënt die op de wachtlijst staat, in zijn of haar bloed heeft. Dit wordt uitgedrukt in een percentage: Panel Reactive Antibodies (PRA). Ongeveer bij de helft van de mensen die deelnemen aan het AM-programma lukt het om binnen twee jaar een passende donor te vinden.’

Daarnaast is desensibilisatie een mogelijkheid. Wat houdt dit zoal in?

‘Desensibilisatie is bedoeld voor mensen bij wie het niet lukt via crossover en het AM-programma een passende nier te vinden. Bij desensibilisatie worden antistoffen uit uw bloed weggehaald met behulp van plasmaferese, een techniek waarbij de antistoffen van het bloed worden gescheiden.

Mensen uit heel Nederland kunnen voor desensibilisatie in aanmerking komen en worden verwezen naar het Erasmus MC in Rotterdam, het enige ziekenhuis in ons land waar deze behandeling en de daaropvolgende transplantatie worden uitgevoerd.

Na desensibilisatie blijft er wel een kans op afstoting bestaan en zijn sterke afweerremmende medicijnen nodig. Desalniettemin biedt het patiënten een goede mogelijkheid dialyse te verruilen voor een leven met een niertransplantaat.’

Ook komt een nieuw medicijn beschikbaar?

‘Imlifidase haalt tijdelijk antistoffen helemaal weg uit het bloed. Binnenkort komt het op de Nederlandse markt. Het is alleen geregistreerd voor een transplantatie met een nier van een overleden donor. Het medicijn wordt vóór transplantatie via een infuus toegediend en breekt binnen een paar uur alle antistoffen af. 

Gedurende ongeveer een week blijven de antistoffen weg, waardoor afstoting wordt vertraagd of kan worden voorkomen. Na uitwerking van het medicijn kunnen de antistoffen weer terugkomen en wordt de verdere behandeling hierop aangepast.’

Afstoting voorkomen?

‘De eerste fase na een transplantatie is belangrijk: het nieuwe orgaan moet goed in het lichaam gaan functioneren. Een afstoting kan roet in het eten gooien. Dus haalt het nieuwe middel antistoffen weg, waardoor de kans op afstoting kleiner wordt. Essentieel is dat je dus (tijdelijk) afstoting kunt voorkomen. Je moet wel, nadat het medicijn is uitgewerkt, op je hoede zijn voor een afstoting die iets later zou kunnen optreden. Patiënten liggen bij deze behandeling wat langer in het ziekenhuis. Naast Imlifidase, krijgen zij extra andere medicijnen om afstoting te voorkomen. Ook wordt tijdelijk meer antibiotica gegeven. Naar verwachting kunnen alle transplantatiecentra met dit medicijn gaan werken, maar zullen eerst enkele centra hiermee beginnen.’ Het nieuwe middel is vanaf begin deze maand beschikbaar in Nederland en wordt vanuit de basisverzekering vergoed.

Antistoffen meten

Als je antistoffen hebt tegen 6 tot 84% van de mogelijke donoren, dan heet dit geïmmuniseerd. Is dit tussen 85 en 100%, dan wordt dit aangeduid als hooggeïmmuniseerd.

De hoeveelheid antistoffen kan van tijd tot tijd fluctueren. Daarom wordt bij mensen die op de wachtlijst staan voor een niertransplantatie, om de drie maanden bloed afgenomen om de hoeveelheid antistoffen te meten.

Tijdens onderzoek om vast te stellen of u bij een mogelijke donor past (de kruisproef), worden daarom ook eerdere metingen in ogenschouw genomen.

Feiten en cijfers

Ongeveer 15% van de nierpatiënten is hooggeïmmuniseerd. Dit komt in alle leeftijdscategorieën voor, maar met name in de leeftijd van 30 tot 50 jaar. In deze groep bevinden zich relatief veel patiënten die voor re-transplantatie in aanmerking komen en al van kinds af aan nierproblemen kregen.

Vrouwen zijn eveneens relatief oververtegenwoordigd, omdat zwangerschappen in belangrijke mate meespelen bij het aanmaken van antistoffen.

Nieuwe software, meer matches

Ook algoritmes en kunstmatige intelligentie kunnen moeilijk transplantabele patiënten helpen. Zo is CIAT een computerprogramma, gebaseerd op de bestaande cross-over software, waarbij extra opties (algoritmen) zijn ingebouwd voor het vinden van een (bijna) passende match voor nierpatiënten met veel antistoffen. CIAT staat voor Computerized Integrations of Alternative Transplantation Program. Het programma is in het Erasmus MC ontwikkeld en er zijn plannen het landelijk toe te passen.

Ook patiënten zonder levende donor maken een kans op een match via CIAT. Dit laatste is wel afhankelijk van anonieme donatie: donoren die uit naastenliefde een nier aan een onbekende afstaan. Dus er zijn dan wel nog meer donoren nodig die hun nier aan een vreemde willen afstaan.

Meer over CIAT

• Wisselwerking schreef in oktober 2020 over CIAT.
• Computer matcht donor en moeilijk te transplanteren nierpatiënt, amazingerasmusmc.nl

Tekst: Florinda Siep. Dit is een artikel uit Nier Magazine, augustus.