Nierpatiënt in hoger beroep in het gelijk gesteld: recht op pgb voor assistentie bij thuisdialyse

Eind december heeft het gerechtshof in hoger beroep een eerdere uitspraak van de rechtbank bekrachtigd: zorgverzekeraar VGZ moet een nierpatiënt een persoonsgebonden budget (pgb) verstrekken voor assistentie bij thuisdialyse. Deze uitspraak kan van nut zijn voor andere patiënten. Weliswaar moet de uitleg van de polisvoorwaarden steeds per afzonderlijke situatie worden bekeken, maar de uitspraak bevat zeker aanknopingspunten voor soortgelijke rechtszaken.

Eind 2019 berichtten we op onze site over de rechtszaak van een nierpatiënt tegen zorgverzekeraar VGZ. De patiënt krijgt bij zijn thuisdialyses assistentie van zijn vrouw, die hiervoor een speciale cursus heeft gevolgd. VGZ weigerde een pgb te verstrekken omdat de assistentie onder medisch-specialistische zorg zou vallen, waarvoor de verzekeraar al een ziekenhuis zou hebben betaald.

De rechtbank oordeelde toen dat de argumenten van de zorgverzekeraar, gezien de polisvoorwaarden, niet opgaan en droeg VGZ op het pgb te vergoeden.

VGZ ging daarop in hoger beroep bij het gerechtshof. Na vertraging door de coronapandemie heeft het hof eind december 2021 de uitspraak van de rechtbank bekrachtigd en de zorgverzekeraar VGZ in het ongelijk gesteld.

Hiertegen kon VGZ tot drie maanden na de uitspraak in cassatie gaan bij de Hoge Raad. Inmiddels is deze beroepstermijn verstreken en is de uitspraak onherroepelijk geworden.

Uitleg van polisvoorwaarden

Advocaat Regien de Graaff: ‘In deze procedure ging het om de uitleg van de polisvoorwaarden tussen de verzekerde en VGZ. Of een verzekerde recht heeft op een pgb voor thuisdialyse is afhankelijk van de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar.

Elke verzekeraar heeft andere voorwaarden, daarom zal steeds per geval moeten worden gekeken of de verzekerde op grond van die polisvoorwaarden aanspraak kan maken op een pgb vv (verpleging en verzorging) voor hemodialyse thuis.

Toch kan deze uitspraak ander patiënten helpen: mochten andere verzekeraars dezelfde argumenten gebruiken als VGZ dan kunnen die met dit vonnis mogelijk weerlegd worden. Het hof heeft ze in deze uitspraak immers al verworpen’.

Wat betekent de uitspraak voor de nierpatiënt?

Advocaat Regien de Graaff: ‘Deze uitspraak is goed nieuws voor andere dialysepatiënten. Het gerechtshof heeft in dit arrest een aantal  belangrijke handvatten gegeven om de discussie met de verzekeraar te voeren, ook in een gerechtelijke procedure.

Bij een afwijzing van de aanvraag voor een pgb zouden de nierpatiënten er goed aan doen om die weigering te laten toetsen door een advocaat die hen kan adviseren. Het lijkt de moeite waard (zeker als de afwijzing op vergelijkbare gronden is gedaan) om een afwijzing aan te vechten.’

Bekijk de uitspraak.

Stappenplan

Weigert je zorgverzekeringsmaatschappij je verzoek om een pgb vv? Volg dan deze stappen:

1. Neem contact op met STAP
2. Dien (opnieuw) aanvraag in voor een pgb thuisdialyse bij je zorgverzekeraar.
3. Bij een afwijzing: verzoek om een heroverweging bij de zorgverzekeraar (Lees hieronder hoe je dat doet).
4. STAP kan je verwijzen naar een advocaat

Toekenningsverklaring 

Heb je bij de zorgverzekeraar een pgb via de Zorgverzekeringswet aangevraagd? Dan onderzoekt de zorgverzekeraar de aanvraag en neemt er een besluit over. Is je aanvraag toegekend, dan heet dat besluit de ‘toekenningsverklaring’.

In de toekenningsverklaring staat o.a.:

• Welke zorg je krijgt;
• Hoeveel uren je zorg krijgt en of je daarvoor pgb krijgt;
• Als je pgb krijgt, hoe hoog je budget is;
• De begindatum: vanaf welke datum je pgb krijgt;
• De einddatum: tot wanneer de verklaring geldig is.

Verzoek tot heroverweging

Als de zorgverzekeraar je aanvraag afwijst, dan kun je de zorgverzekeraar opnieuw vragen naar het besluit te kijken. Dat houdt in dat je een ‘verzoek tot heroverweging’ doet. 

Wat kun je opnemen in je ‘verzoek tot heroverweging’?

• Uitleggen waarom je het niet eens bent met het besluit
• Leg uit wat de gevolgen zijn van dit besluit voor jou
• Geef aan wat volgens jou de juiste oplossing is.

Vind je dat het besluit na verzoek tot heroverweging niet juist is, dan kun je contact opnemen met STAP.

Hulp nodig?

Heb je vragen over vergoedingen bij dialyse? Mail dan naar: stap@nvn.nl of bel: 035 – 693 77 99.